中国药店－医保合规化的药店革新路径

　　当下之境，头部连锁企业是怎样在医保合规的波澜中求存更求优的？这是一场由“识难”而始，经“避难”之策，终至“解难”的自我革新之旅。

　　“今年罚了多少？保守地说一下，160万元！”某连锁药店董事长坦言。

　　约谈、罚款甚至承担刑事责任，重拳出击的合规政策犹如悬顶之剑。

　　2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，同年便侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个，移送医保部门查处违法违规医药机构263家。

　　2024年4月，国家医疗保障局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委员会印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，明确重拳打击欺诈骗保的决心。国家医保局官微今年曝光了一系列违法违规使用医保基金的典型案例，包括过度诊疗、串换收费、重复收费、分解处方、虚构医药服务项目、倒卖药品牟利、为非医保定点零售药店刷卡售药等问题。与此同时，一系列防止医保基金滥用的政策也迅疾迭代。

　　置身于当前的政策环境，医保之于零售药店，是枷锁桎梏还是生机所系？

　　在过去很长一段时间里，因获医保“哺喂”，大部分药店无需过多忧虑服务和转型即可维持正常盈利。然而，时移世易，当市场环境由明转暗，唯有那些敢于破旧立新、勇于探索的先行者，方能在混沌之中脱颖而出。一批极具前瞻眼光的医药零售企业，早已积极自主地推行了一系列监管与培训体系，不仅实现了与国家医保政策的精准对接，更展现了其作为民生服务型企业对广大参保群众福祉的责任感。这些企业以高度的自律精神，率先在合规之路上稳步前行。

　　合规之路面临重重考验

　　在着手解决合规问题之前，首要任务是明晰零售药店在紧随国家医保局改革步伐中所面临的核心阻滞。

　　管理执行之困

　　“当前医保政策频繁调整的环境下，我们面临的合规挑战主要是如何确保全国范围内1万余家门店、4万余名员工能够迅速响应并准确执行新的医保政策。”某头部连锁企业医保管理负责人这样表示。

　　政策的迭代更新，使得药店工作人员步入了一段认知转变的朦胧期。对于规模较大的头部连锁而言，员工基数庞大且基层员工流动性较高给企业在持续、全面地推行标准化管理方面带来了诸多考验。

　　首先是政策解读的复杂性，特别是当政策涉及多个部门或跨地区时，需要花费更多时间和精力去理解和消化。加之员工数量多、素质有差异，要保证他们准确理解和遵守医保政策，这项任务非常艰巨。

　　其次是如何在不影响药店日常运营的前提下，快速适应新的政策要求。在政策的执行过程中，各地的解读和落实均存在差异。比如，门诊统筹政策在不同城市对于报销比例、起付线、支付范围的规定都有所不同，这就导致医保系统在设置和管控上要适应多种情况，难度相应增加。同时，每当有新政策出台，企业的医保系统都需要及时调整。漱玉平民大药房连锁股份有限公司相关负责人表示：“比如在药品目录的调整方面，我们就需要迅速更新内部系统，以及培训员工准确识别可报销药品。”

　　经营策略之困

　　处方流转不畅，束缚了药店的盈利之源。而医保合规政策的不断更新，又要求药店必须投入更多的资源与精力去适应与遵循，这无疑给本就狭窄的盈利空间又加了一层重负。

　　在大家看来，处方流转的梗阻在于大量的“双通道”药品和医院药品无法供应到药房。健之佳医药连锁集团股份有限公司董事长蓝波称：“处方不是流转不出来，而是药店接不住，接不住的原因是公立医院的品种和我们药店有很大的差异，医院开出来的处方近70%都是带量采购的品种，而药店是没有这类品种的，因为带量采购的厂家并不愿意给我们供货，它是和医保局谈好包量的，现在包医院的量都还不够。”

　　另外，受门诊共济等政策的影响，“顾客回流到社区和医疗机构的比例非常大，大约在30%～40%。卖药现在成了基层医疗机构非常重要的收入，同比增长10.8%，相当高，且医疗机构都是免税的。反观社会药店，需要满足社会就业、缴税，承担了很大的社会服务功能。”从行业专家的分析中可以看到，零售药店本身的经营成本就略高，要想从各个层面全面做到合规还需增加成本。

　　漱玉平民大药房连锁股份有限公司相关负责人称：“到2025年7月1日，国家将全面推动药品追溯码在医保领域的采集应用，我们必须高度重视及配合实施国家政策。当然，在执行落地的过程中，企业的经营成本肯定会增加。”

　　多维度发力破局医保合规与盈利挑战

　　纷繁复杂的政策环境，合规之路仿佛迷雾重重，让不少企业如同无头苍蝇般摸索前行。然而，一些领先企业已摸索出一套行之有效的合规方法论，从制度建设、内部管理、信息化建设、员工培训到消费者服务等多个维度，全面提升医保合规水平。

　　严格遵守医保政策，构建合规基础

　　医保政策频繁更新，对连锁药店提出了更高要求：必须时刻保持警觉，紧跟政策步伐，确保不会因信息滞后而违规。

　　对此，漱玉平民大药房成立了由董事长亲自挂帅的医保小组，专门负责医保合规相关工作，从高层到基层，形成了一套完整的合规管理体系：

　　一是开展政策研读，深入分析医保政策内容，让员工理解政策内涵；

　　二是通过会议宣贯，在各种会议上向员工传达医保政策的要点和要求；

　　三是组织员工培训，请专家系统讲解医保政策知识，加深员工对政策的理解；

　　四是进行考核考试，培训结束后对员工进行考核，通过这种方式促使员工认真学习，在一定程度上加深印象，保证员工对医保政策有足够的了解和重视，从而更好地遵守相关政策；

　　五是制定内部规章制度，明确员工在医保业务中的职责和行为规范，对违规行为进行严肃处理。

　　建立健全内部监督机制，确保合规执行

　　“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚。”

　　违规很多时候可能发生于一个门店、一个员工，甚至于一次疏忽。是以，建立健全的内部监督机制至关重要，通过定期检查和随机抽查，对门店的医保业务进行监督，可以及时发现和纠正不合规行为。

　　然而，对于规模庞大的企业来说，仅仅依靠企业层面的监督来实现全面的医保合规，显然力有不逮。毕竟，员工的素质决定了企业发展的长度与宽度。

　　某头部连锁在补偏救弊的工作中，非常注重员工的合规意识培养，他们不仅建立了一套完整的匿名举报系统，还积极鼓励员工主动发声，勇于报告潜在的管理漏洞和操作上的合规隐患。这样的机制为员工提供了一个安全、畅通的反馈渠道，使得任何细微的违规行为都难以遁形。而相关部门则迅速响应，对每一起举报都进行细致入微的调查与处理，不断修订和完善管理规范，力求从源头上扼杀违规行为的苗头。

　　加强信息化建设，提升合规效率

　　人工操作难免存在疏漏，而先进的信息系统则能确保医保交易信息的准确记录，从而保障数据的真实性与完整性。连锁药店通常都拥有自己的信息系统来支撑这一需求。

　　蓝波表示：“从2015年开始，健之佳就提出要进行系统的监控，花了1000多万元开发了一套结算的监控系统——从今年上半年监控的效果来看，在云南的试点还是很不错的。”

　　漱玉平民同样自费研制开发了一套系统——“漱玉致远”系统，从4月开始研发，目前已在济南部分门店上线，各分公司也将陆续上线。该系统通过实时监测药店员工的结算情况与医保交易数据，详细记录店内的刷卡内容，并在每晚自动汇总监控数据。第二天，专业人员会对这些数据进行仔细分析，以确保医保结算的合规性。相关负责人称：“最初我们主要依靠人工检查和抽查，效率较低且容易出现遗漏。随着技术的发展，我们引入了大数据分析和智能监控系统，提高了监测的准确性和及时性。”

　　另一家国内头部连锁，在信息化监控方面持续开展药品追溯码应用，还自主开发了异常交易监测系统，通过数据分析技术及时发现并处理潜在的违规行为。

　　优化消费者服务，变身医保知识普及“前哨”

　　零售药店是和参保者距离最近的机构，是消费者获取用药常识和医保合规知识的重要场所。很多消费者对医保政策的变化并不敏感，也不清晰，在支付环节因为信息不对称而误会药店工作人员的情况时有发生，这在一定程度上会影响企业的品牌声誉及顾客的复购率。因此，积极向消费者普及最新医保政策也成为零售企业的重要工作。

　　某头部连锁会为消费者提供多种便捷服务——在门店设置专门的医保咨询窗口，安排专业人员解答报销政策、流程、范围等问题；制作简洁明了的医保报销宣传资料，放在显眼位置供顾客取阅，内容有常见问题解答、报销流程图示等；对于不熟悉报销流程的顾客，工作人员热心协助其办理报销手续，指导填写表格、准备材料，提高报销效率和成功率。

　　漱玉平民大药房在以上服务的基础上，还提供线上咨询服务，顾客可以通过微信公众号、客服电话等渠道咨询医保问题。

　　发挥社会影响力，推动行业合规发展

　　当然，在服务领域，企业的自我赞誉并非衡量之尺，负责的企业会定期收集消费者的反馈意见，不断优化服务流程、提高服务质量，以此获得良好的口碑。

　　致力于国民健康的企业，除了专注于自身经营，更应在社会上发挥自己应有的影响力。某头部连锁医保管理负责人表示：“我们会与新闻媒介机构合作，适时开展专题新闻报道，为社会大众传递和解读相关政策，帮助大众正确理解与认知政策，以带动消费者在医保消费中信息对称，合规买卖。”

　　医保合规需共治，政策明晰待加强

　　面对医保政策的深度调整与市场的瞬息万变，药店深知沉默成本不可小觑。当前，众多头部企业不再局限于内部自我革新，而是通过多元化渠道，积极向医保局等上级机构反馈真实情况，力求搭建起一座沟通顺畅的桥梁。

　　在医保系统的协同管理问题上，蓝波表示，医保局应该与连锁企业有更多的沟通。“连锁企业的管控方式是后台系统管控直营的单店，但是医保局的管控方式是直接跟单店结算，这就相当于医保局直接对单店进行监控，而忽略了企业本身的监控能力。”

　　连锁药店之所以要自主进行监管，是因为在日常运营中，大量都是人为操作，这个过程中一定会有误差，然而，遗憾的是，医保局在与单店对接的过程中，既缺乏有效的纠错机制，又未能与企业内部系统实现同步，这导致了监管上的脱节，也未能充分利用零售连锁企业内部已有的监管优势，造成了资源的浪费。因此，加强医保局与连锁企业之间的协同管理，实现信息共享与优势互补，显得尤为迫切和重要。

　　把握趋势，创新求存

　　余华在《我们生活在巨大的差距里》写道，一个西方人活400年，才能经历的两个天壤之别的时代，一个中国人只需40年就经历了。

　　中国的发展速度之迅猛，注定了医保政策将不断随国情而调整，持续完善，以期达到利国惠民之目的。因此，那些故步自封、高度依赖医保的企业也将面临更大的危机。

　　在生命鸟药业CEO王晓飞看来，逆境中的零售药店，已经到了抛弃幻想的时刻。他认为，医保“保基本”，国家现在集采、统采招标，不让药店加成15%，这就是未来的方向，药品零售行业当前要看两个“shi”：第一是“势”，第二是“事”。

　　医保红利已经消退，当大量的人群需要保基本医疗，而交社保的人员数量又在断崖式下降的时候，大家需要看大势。王晓飞称：“如果这个产品在医保目录中，是保基本医疗的，你就永远不要再想利润多么大。所以但凡在医保目录里面的产品，我都不会碰。未来药店可以碰的是非医保药品的价格，另外保健品、健康服务、增值服务，可以自主定价，但是只要你拿了国家医保的钱，就必须合规。”

　　对此，药策营销首席顾问、珍医互联医学总裁郑孝峰也表示：“未来零售药店要发展，不要把目光集中于已经在医疗机构、已经被管控价格的产品上。对于药品零售企业来说，只要不是医保产品，不跟国家的国谈价、集采价、招标价冲突的，就有自己定价的权利，国家不会管控。因为老百姓需要优质产品、优质服务，他们的这类购买需求是旺盛的。”

　　当然，所谓的“不碰医保”，并不是说不申请医保定点资格，也不是说不做医保品种，而是说别再想着骗保套保，也别再指望靠着医保赚大钱！

　　“放弃幻想”并不代表没有奋斗理想。我国有110多万个医疗机构和70万家药店，共同为老百姓提供医疗医药服务。70万家药店已被视为国家队，因此我们需要思考如何提高战略定位。复旦大学一位教授提到，药店是政府在向其购买服务，因此需要自身有足够的能力去匹配和承接这样的服务。

　　陕西众信医药超市连锁股份有限公司董事长乔元辉称：“国家建设基层医疗投资巨大，比如说让一个教授下到基层医院去坐诊，一个月要给他增加好几万块钱。而零售药房作为市场化的主体，已经遍布城乡各地，这种物理终端的存在，再加上现代技术，未来很多问题完全可以解决，国家不需要投这个资，也不需要花这个钱。在当下的市场环境，零售药房已经形成了巨大资源，如果被白白浪费掉或挤兑掉，对国家而言也是一种浪费。”

　　因此，医药行业从业者应敏锐地把握政策所蕴含的宝贵契机，保持不屈不挠的昂扬斗志，不因一时的困难而气馁。尤为值得一提的是，2024年11月11日，国家医保局办公室、财政部办公厅印发了《关于做好医保基金预付工作的通知》，在国家层面统一和完善基本医疗保险基金预付制度，提高资金使用效率，为定点医疗机构可持续发展赋能助力。

　　当然，在宏观政策所构建的广阔天地中，每个个体的生存轨迹与发展路径并不会被事无巨细地规划。

　　对于未来的不确定性，漱玉平民大药房提前部署了一系列战略措施:首先，加强与医保部门的沟通与合作，为公司的前瞻决策提供依据。同时持续投入研发和信息化建设，提升公司的管理水平和服务质量，以适应未来医保环境的变化。其次，公司注重人才的培育与储备，着力打造一支精通医保政策且业务能力出众的专业团队，为企业的长远发展奠定坚实的人才支撑。最后，积极探索多元化的业务模式，拓展非医保业务领域，降低对医保业务的依赖程度，提高公司的抗风险能力。

　　不管是“去医保化”，还是高度依赖医保，主题都一样，那就是盈利。“如果说未来在零售市场还想拼出自己的一条血路，这条血路不叫红海，叫蓝海，但是永远记住，这片蓝海不是你找到的，而是你创造出来的。”王晓飞这样说。


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【2024年12月上半月刊总第321期】【作者：谭翔云】【阅读量：14342】【大 中 小】【打印】

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