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医保飞检八问八答

【2024-05-07】【作者:赵铁柱(包头市医药采购服务中心)】【来源:中国药店】【阅读量:13634】【 】【打印



  4月28日,国家医保局官网发布《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》(以下简称《通知》),明确将对相关定点医疗机构和定点零售药店进行飞行检查。中国药店:www.ydzz.com

  本文就以一问一答形式,来聊一聊事关定点零售药店的医保飞检的那些事。中国药店:www.ydzz.com

  Q1:什么是飞行检查?中国药店:www.ydzz.com

  答:飞行检查(Unannounced Inspection),简称“飞检”,是跟踪检查的一种形式,指事先不通知被检查部门实施的现场检查。飞行检查最早应用在体育竞赛中对兴奋剂的检查,指的是在非比赛期间进行的不事先通知的突击性兴奋剂抽查。中国药店:www.ydzz.com

  Q2:飞行检查的由来?中国药店:www.ydzz.com

  答:为适应药品安全监管新形势,保证药品生产质量,提高监管效果,2006年,原国家食药监管总局发布《药品 GMP飞行检查暂行规定》,建立了飞行检查制度,即事先不通知被检查企业而对其实施快速的现场检查[1]。中国药店:www.ydzz.com

  国家医保局于2019年开始探索建立飞行检查机制,截至2022年底,陆续组织180余个飞行检查组次,抽查定点医药机构380余家次、其他机构近150家次,累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元,取得了震慑违法行为、挽回基金损失的积极成效。各省份医保部门效仿国家飞行检查做法,将这一模式本地化,建立起符合本地实际的省级飞行检查机制[2]。中国药店:www.ydzz.com

  2023年3月13日,国家医疗保障局官网发布了国家医疗保障局第6号令,从2023年5月1日起施行《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(以下简称《办法》),对于加强医疗保障基金监管检查,规范飞行检查工作做出了明确的说法和解释[3]。中国药店:www.ydzz.com

  同年7月15日,国家医疗保障局官网发布了《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》(医保办发〔2023〕22号),首次将定点零售药店列为飞检对象[4]。中国药店:www.ydzz.com

  Q3:什么是医保飞行检查?中国药店:www.ydzz.com

  答:医保飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查[3]。中国药店:www.ydzz.com

  Q4:医保飞行检查有什么特点?中国药店:www.ydzz.com

  答:主要包括以下几方面:中国药店:www.ydzz.com

  1、“以上查下”或“交叉检查”。飞行检查一般由被检查地方的上一级医疗保障行政部门组织,采取下查一级或不同行政区域间交叉互查的方式。这一模式规避了各行业领域监管中普遍存在的“熟人社会”监管难题,有助于更加客观公正地开展检查[2]。中国药店:www.ydzz.com

  2、专业化程度较高。飞行检查组检查人员来自医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门以及医院、信息技术公司、保险公司等机构,专业涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等相关领域,人员专业复合化程度较高,有助于实现“穿透式”“深入式”监管[2]。中国药店:www.ydzz.com

  3、检查规模化集中化。飞行检查组根据需要,内分政策、医疗、信息、财务等若干小组,各小组既各有分工又密切协作,工作内容相互补充、互为印证,实现区块化、规模化、集中化作战,有利于提升飞行检查效率和检查结果质量[2]。中国药店:www.ydzz.com

  Q5:什么情形下启动医保飞行检查?中国药店:www.ydzz.com

  答:《办法》第十条明确规定下列情形可以启动飞行检查:(一)年度工作计划安排的;(二)举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;(三)医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;(四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;(五)其他需要开展飞行检查的情形。中国药店:www.ydzz.com

  Q6:2023年医保飞检对象为什么增加定点零售药店?中国药店:www.ydzz.com

  答:从2023年起,医疗保障部门将飞检对象由原来的定点医疗机构和经办机构扩增为定点医疗机构、经办机构和定点零售药店。主要原因是城镇职工医保个人账户改革后,医保统筹基金支付范围扩大到了定点零售药店,而且医保统筹基金使用量大幅增加,加强对药店的基金监管是非常必要的。中国药店:www.ydzz.com

  Q7:2024年医保飞检哪些药店?检查什么内容?中国药店:www.ydzz.com

  答:按照《通知》要求,原则上,从每个被检城市医保基金用量排名前3的定点连锁药店中随机抽取或确定1家作为被检机构。中国药店:www.ydzz.com

  针对定点零售药店重点查处三个方面:一是虚假购药。伪造处方或费用清单,空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算,伪造、变造医保药品"进、销、存"票据和账目。中国药店:www.ydzz.com

  Q8:被检查药店该如何做好配合工作?中国药店:www.ydzz.com

  答:《办法》第十六条明确:“被检查对象应当配合飞行检查工作,明确现场负责人,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问,并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料”。中国药店:www.ydzz.com


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