中国药店－阿司匹林一级预防：争议VS决策

　　【受访专家】中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢教授

　　评价重点

　　目前阿司匹林在心血管病的二级预防仍不太理想，应在做好二级预防工作的同时，做好阿司匹林的一级预防，尤其是增加阿司匹林在高血压病和糖尿病患者中的应用，以降低心脑血管疾病引起的致死率和致残率。

　　目前，阿司匹林在血栓性疾病二级预防中的作用已不容置疑，但在一级预防方面，尽管过去20年中的主流趋势肯定了其合理性，不过质疑的声音从未平息，特别是自去年以来，对阿司匹林应用于心脑血管疾病一级预防这一问题的争论越来越多，给人们带来不少困惑。根据一些新的试验和新的荟萃分析，中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢教授认为，阿司匹林用于心脑血管病一级预防的概念并没有错，但需严格掌握适应症。

　　争论：增加出血性卒中的风险？

　　据介绍，有关阿司匹林一级预防的争论主要来自于2009年国际抗栓临床试验协作组（ATT）发布的一项荟萃分析。这项荟萃分析纳入了包括BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS在内的6项研究，统计学结果分析显示，阿司匹林一级预防显著降低心血管事件，特别是非致死性心肌梗死、严重心血管事件显著降低，而各亚组人群从阿司匹林中获益无显著性差异。ATT荟萃分析还显示，阿司匹林一级预防不增加致死性颅外出血的风险，可是发生出血性卒中的风险达到了统计学临界值（P＝0.05），由此引发了争论。

　　荟萃分析认为，阿司匹林一级预防的确能减少心血管事件的发生，但主要为非致死性心肌梗死，对于致死、致残率高的出血性卒中的发生风险却没有降低。可见，阿司匹林一级预防其获益与风险无显著意义。因此得出结论：无需将阿司匹林作为心脑血管疾病一级预防药物。

　　然而，这一结论与2003年以前发布的多项临床研究的结论相悖。于是，众多专家开始分析对于阿司匹林一级预防相关研究的结论出现差异的原因。

　　据美国心脏协会和卒中协会等指南推荐，10年冠心病风险＞6％～10％的人群推荐使用阿司匹林，但人们发现，ATT荟萃分析所纳入的人群其心血管事件发生风险远低于指南推荐标准——10年严重心血管事件仅为5.1%，而冠心病风险更低。董吁钢举例说：“这好比一位不存在任何心血管危险因素的老人在公园里散步时听到人们说，‘阿司匹林可以用于预防心血管疾病’，于是回家自行服用阿司匹林。这一做法对吗？显然是不正确的。其次，阿司匹林一级预防的推荐剂量为75～150mg，但ATT荟萃分析中的部分研究所使用的剂量已经超过了常规剂量。”鉴于此，人们开始期待更多关于阿司匹林一级预防研究结果的揭晓。

　　2009年，另外一项随访8.2年的双盲随机临床研究AAA结果公布。AAA研究入选了3350例英国人，将其随机分为阿司匹林100mg/d组和安慰剂组，两组基本特点相似，平均踝肱指数（ABI）0.86，收缩压147mmHg，总胆固醇6.2mmol/L，吸烟率33％。研究结果发现，两组在一级终点（卒中、冠心病）发生率上无显著差异，而在出血事件的发生率方面，阿司匹林组（2.0％）似乎还高于安慰剂组(1.2％)。虽然研究结果再次证实了阿司匹林可能增加出血事件的风险，但研究者表示，由于该项研究并没有达到统计效能的要求（即心血管事件发生风险降低25％），因此，不能否认阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的作用。更重要的是，研究对象的依从性不理想，可能也影响了研究结果的准确性。

　　然而此前，日本曾对2359例无心血管事件的2型糖尿病患者进行研究，将其分为阿司匹林组和非阿司匹林组，观察患者动脉粥样硬化事件的发生率。研究发现，阿司匹林可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。

　　决策：严格掌握适应症

　　“虽然2009年对阿司匹林一级预防出现了两个不同的声音，但最终未能改变大多数专家对阿司匹林在一级预防方面的一致意见。”董吁钢表示，“美国预防工作服务组（USPSTF）提出的关于阿司匹林一级预防的建议似乎更有说服力。”

　　USPSTF 2009新指南推荐：服用阿司匹林预防心肌梗死的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励45～79岁男性应用阿司匹林预防心肌梗死（推荐等级A级）；服用阿司匹林预防缺血性卒中的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励55～79岁女性应用阿司匹林预防缺血性卒中（推荐等级A级）。

　　而对于年龄≥80岁人群，USPSTF 2009指南建议：若患者从未服用过阿司匹林进行一级预防，那么，此年龄段人群使用时，医生必须先与患者共同讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，决定是否处方阿司匹林。由于证据不足，目前尚不推荐80岁以上人群服用阿司匹林进行一级预防，除非是心血管疾病的高危人群。

　　董吁钢指出，临床上应用阿司匹林进行一级预防的人群主要为高血压和糖尿病患者。ESH/ESC 2007高血压治疗指南指出：高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林。JNC 7建议：血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林。中国高血压防治指南（2005年版）提到：小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20％的高血压病人有益。此外，ASH 2008提出：对于高血压和糖尿病患者，一般都应该使用阿司匹林（剂量为75～162mg/d）抗血小板治疗。

　　而对于糖尿病患者，中国2型糖尿病指南提出：应用阿司匹林75～162mg/d作为心血管风险增加（具有年龄超过40岁或合并心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常及蛋白尿任一危险因素）的2型或1型糖尿病患者一级预防的措施。30～40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，也应考虑应用阿司匹林治疗。

　　2010年美国糖尿病学会更新指南提出：作为一级预防策略，阿司匹林适用于心血管病危险增高的糖尿病患者（10年危险＞10％）；心血管病危险增高的患者包括大多数50岁以上男性或60岁以上女性，如果他（她）们伴有至少一种其他主要危险因素（心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿），就应该使用阿司匹林进行一级预防。

　　董吁钢总结道：“阿司匹林一直应用不足，把USPSTF 2009及其他指南的建议纳入日常临床实践中无疑将增加阿司匹林的使用，从而每年将预防成千上万的心血管事件发生。但是，目前阿司匹林在心血管病的二级预防仍不太理想，应在做好二级预防工作的同时，做好阿司匹林的一级预防，尤其是增加阿司匹林在高血压病和糖尿病（致动脉粥样硬化的主要因素）患者中的应用，以降低心脑血管疾病引起的致死率和致残率。”

阿司匹林一级预防：争议VS决策

【2010-08-17】【来源：医药经济报】【阅读量：8317】【大 中 小】【打印】

健康频道

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